טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
ההנחות לזכאים להנחות לתשלומי המרכז הקהילתי יבוצע כמפורט להלן:
ניתן למלא טקסט חופשי שיובא בפני הועדה
הערות:
הסבר לטופס ויתור סודיות
לתשומת ליבך!!
לכבוד
המחלקה לשירותים חברתיים
מועצה אזורית משגב
אני, החתום מטה, נותן בזה רשות למסור לועדת הנחות של מרכז הקהילתי משגב (להלן המבקש) את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, ובצורה שתידרש על ידי המבקש, והנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ואחרת בכל הנוגע למצבי ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהוא בקשר לנ"ל.
פרטי הח"מ:
שם משפחה (חובה) שדה חובה
שם פרטי (חובה) שדה חובה
מספר ת.ז (חובה) שדה חובה
כתובת מלאה (חובה) שדה חובה
חתימה: (חובה) שדה חובה Browser not supported נקה חתימה אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום חתימה